Pneumocystis jirovecii (früher carinii)-Pneumonie (PjP)

Maria Procaccianti

Erreger/Epidemiologie

• Pneumocystis jirovecii, früher carinii - früher den Protozoen, heute den Pilzen zugeordneter Errger
  häufigste pulmonale Komplikation
  häufigste opportunistische Infektion (ohne Prophylaxe)
  Auftreten meist bei CD4 < 200/µl
  Übertragung: Tröpfchen, Staub

Klinik

• Trias:
  Trockener Husten, Fieber, progrediente Belastungsdyspnoe. Auskultationmeist unauffällig. Atemferquenz erhöht. LDH erhöht!

Diagnose

• perihiläre interstitielle Zeichnungsvermehrung im Rö.-Thorax; milchglasartig Trübung, feinretikuläre Verdichtung in HR-CT; klinische Trias (s.o.) und Hypoxämie
  
  Erregernachweis: PCR im induzierten Sputum, Bronchoskopie mit Bronchiallavage
  
  Nachweis von Resistenzen: Sulfonamidresistenz (DHPS-Gen), Trimethoprimresistenz (DHFR-Gen), Atovaquonresistenz (Cytochrom-b-Gen)

Therapie

• leichter Verlauf:
  
  A Cotrimoxazol 3 x 3 Tbl oder 4 x 2 Tbl a 960mg p.o. für 3 Wo
  
  B bei Cotrimallergie: Pentamidin inhalativ bei sehr leichter Form; sonst: i.v. Therapie (s.u. - aber bei leichter Verlaufsform Dosisreduktion nach 5 Tagen auf 2mg/kgKG/d); zusätzlich Antibiose gegen ambulant erworbene Pneumonie in Erwägung ziehen - Therapie sehr toxisch
  
  C Atovaquon 2 (-3) x 750 mg/d für 3 Wo mit einer Mahlzeit
  

• mittelschwerer oder schwerer Verlauf: nicht selten bei später Diagnose unterstützend CPAP bis hin zu maschineller Beatmung erforderlich!
  
  A Cotrimoxazol d.h. Sulfamethoxazol 75-100 mg/kg/d + Trimethoprim 15-20 mg/kg/d unterteilt in 3-4 Dosen in 500 ml NaCl i.v. für 3 Wo ( 3 x 5 Amp. oder 4 x 4 Amp a 480mg i.v.) bei schwerer PcP zusätzlich Prednison 2 x 30-50mg/d für 5-10 Tage in absteigender Dosis; ggf. Folinsäuresubstitution erwägen
  
  B Pentamidin (bei Cotrimoxazol-Allergie) 4 mg/kg/d i.v. für 14 bis max 21 Tage, zusätzlich Prednison 2 x 30-50 mg/d für 5-10 Tage (+ begleitende Antibiose gegen ambulant erworbene Pneumonien in Erwägung ziehen) - Therapie sehr toxisch
  

Prophylaxe

• primär: bei CD4 < 200/µl
  
  sekundär: immer. Kann jedoch bei 3-6 Monate stabilen CD4-Zellen über 200/µl und supprimierter VL pausiert werden
  
  A Cotrimoxazol 960 mg 3x/Wo
  
  B Pentamidin-Inhalation 200 mg alle 2 Wo oder 300 mg alle 4 Wo, vorher: Bronchodilatator